Pobierz zgłoszenie -zgłoszenie do I klasy dzieci zamieszkałe w obwodzie (66.77 KB, .docx)
Pobierz wniosek-wniosek o przyjęcie dziecka do I klasy (dzieci spoza obwodu) (45.15 KB, .docx)
                                                                                                                                     Chojnów, dnia ................................
Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 4
im. Janusza Korczaka
w Chojnowie
ZGŁOSZENIE DZIECKA
DO KLASY PIERWSZEJ OBWODOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ
W ROKU SZKOLNYM 2025/2026
Niniejszym zgłaszam dziecko do przyjęcia do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr 4 im. Janusza Korczaka
w Chojnowie, która ze względu na miejsce zamieszkania dziecka jest szkołą obwodową.
Imię i nazwisko dziecka: .................................................................................................................
Data urodzenia: ..................................... PESEL...............................................................................
/w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość/
Dane rodziców/prawnych opiekunów
Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów:
ojca: ............................................................... matki: …….........................................................
Telefony kontaktowe domowy i do miejsca pracy oraz adresy poczty elektronicznej rodziców/
prawnych opiekunów:
ojca: .............................................. matki: …………………………………………...
…………………………………………..... ……………………………………………
e-mail …………………………………………….. e-mail …………………………………………..
OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA
Adres zamieszkania dziecka: ............................................................................................................
Adres zamieszkania rodziców: .........................................................................................................
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...................................................
Podpis rodzica/prawnego opiekuna
Informacje dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/Pana dziecka/dzieci odnajdziecie Państwo w dołączonej klauzuli informacyjnej.
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH DLA CELÓW ZAPISU DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4 IM. JANUSZA KORCZAKA W CHOJNOWIE  | |
Podstawa prawa obowiązku informacyjnego  | Art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119) zwane dalej „Rozporządzeniem".  | 
Administrator danych  | Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka ul. Kilińskiego 23, 59-225 Chojnów  | 
Dane kontaktowe  | Z administratorem można się skontaktować drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu  email: dyrektor@sp4chojnow.pl telefonicznie pod numerem 76 81 88 350 lub pisemnie:    | 
Inspektor ochrony danych   | Z inspektorem ochrony danych można się skontaktować drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu email: kontakt@odoonline.pl Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka 59-225 Chojnów, ul. Kilińskiego 23 „IOD"  | 
Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania  | · Pani/Pana dane oraz dane osobowe dziecka/dzieci będą przetwarzane w celu zapisu dziecka/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie · podstawą prawną pozyskiwania Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych dziecka/dzieci jest ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.) · przetwarzanie jest niezbędne do wykonania obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z przepisów Prawa oświatowego, co jest zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia.  | 
Odbiorcy danych  | ·         Pani/Pana dane możemy przekazywać innym organom publicznym  ·         Przetwarzanie Pani/Pana danych ujętych w systemach informatycznych możemy powierzyć również podmiotom obsługującym lub udostępniającym nam te systemy, przy czym zakres przetwarzania ograniczony będzie tylko   | 
Okres przechowywania danych  | Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach zapisu dziecka/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko/dzieci korzysta z wychowania szkolnego w Szkole Podstawowej nr 4 w Chojnowie oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Szkole Podstawowej nr 4 im. Janusza Korczaka.  | 
prawa osoby, której dane dotyczą  | · Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, prawo ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do przenoszenia swoich danych jednak tylko w sytuacjach opisanych w art. 20 pkt. 1 lit. a oraz lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (UE) 2016/679 (RODO), prawo do usunięcia danych, usunięcie danych będzie skutkowało uniemożliwieniem zapisania dziecka do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie, · Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy Rozporządzenia. Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa, ·         W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się   | 
Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu  | Pani/Pana dane osobowe nie podlegają procesowi zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania przy czym są przetwarzane w sposób zautomatyzowany.  | 
Informacja o wymogu podania danych  | Podanie danych osobowych jest konieczne aby zapisać dziecko/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie – bez podania danych osobowych nie jest możliwe zapisanie dziecka/dzieci do szkoły.  | 
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych dla celów zapisu dziecka do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie .
……………………………
(podpis)
Chojnów, dnia ................................
Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 4
im. Janusza Korczaka
w Chojnowie
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ
(dotyczy uczniów spoza obwodu szkoły)
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr 4 im. Janusza Korczaka w Chojnowie w roku szkolnym 2025/2026.
Imię i nazwisko dziecka: .................................................................................................................
Data urodzenia: ..................................... PESEL...............................................................................
/w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość/
Adres zamieszkania ucznia: .............................................................................................................
Dane rodziców/prawnych opiekunów
Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów:
ojca: ................................................................. matki: …….........................................................
Adres zamieszkania:....................................................................................................................
Telefony kontaktowe domowy i do miejsca pracy oraz adresy poczty elektronicznej rodziców/ prawnych opiekunów:
ojca: .............................................. matki: …………………………………………...
e-mail …………………………………………….. e-mail …………………………………………..
Kryteria wg Załącznika Nr 2 do uchwały Nr X/58/24 Rady Miejskiej Chojnowa z dn. 19 grudnia 2024 r.
L.p.  | Kryterium  | Wymagane dokumenty  | TAK  | NIE  | 
| 1 | Zamieszkanie kandydata na terenie Gminy Miejskiej Chojnów i rozliczanie z tytułu aktualnego miejsca zamieszkania na terenie Gminy Miejskiej Chojnów podatków – 40 pkt | Kopia pierwszej strony zeznania podatkowego opatrzonego prezentatą lub urzędowym poświadczeniem odbioru wydanym przez elektroniczną skrzynkę podawczą systemu teleinformatycznego administracji podatkowej (UPO) urzędu skarbowego, w którym zostało złożone zeznanie lub zaświadczenie z urzędu skarbowego potwierdzające fakt złożenia zeznania o wysokości osiągniętego dochodu (poniesionej straty) za rok poprzedzający rekrutację | ||
| 2 | Rodzeństwo kandydata uczęszcza do danej szkoły – 20 pkt | Dokumentacja szkoły | ||
| 3 | Rodzice kandydata lub rodzic samotnie wychowujący pracują/pracuje lub prowadzą/prowadzi działalność gospodarczą w obwodzie szkoły – 10 pkt | Zaświadczenie pracodawcy  o zatrudnieniu, wydruk ze strony CEG lub KRS  | 
……......................................................
Podpis rodzica/prawnego opiekuna
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH DLA CELÓW ZAPISU DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4 IM. JANUSZA KORCZAKA W CHOJNOWIE  | |
Podstawa prawa obowiązku informacyjnego  | Art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119) zwane dalej „Rozporządzeniem”.  | 
Administrator danych  | Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka ul. Kilińskiego 23, 59-225 Chojnów  | 
Dane kontaktowe  | Z administratorem można się skontaktować drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu  email: dyrektor@sp4chojnow.pl telefonicznie pod numerem 76 81 88 350 lub pisemnie:    | 
Inspektor ochrony danych   | Z inspektorem ochrony danych można się skontaktować drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu email: kontakt@odoonline.pl lub pisemnie na adres: Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka 59-225 Chojnów, ul. Kilińskiego 23 „IOD”  | 
Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania  | 
  | 
Odbiorcy danych  | 
  | 
Okres przechowywania danych  | Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach zapisu dziecka/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko/dzieci korzysta z wychowania szkolnego w Szkole Podstawowej nr 4 w Chojnowie oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Szkole Podstawowej nr 4 im. Janusza Korczaka.  | 
prawa osoby, której dane dotyczą  | Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, prawo ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do przenoszenia swoich danych jednak tylko w sytuacjach opisanych w art. 20 pkt. 1 lit. a oraz lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (UE) 2016/679 (RODO), prawo do usunięcia danych, usunięcie danych będzie skutkowało uniemożliwieniem zapisania dziecka do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie, Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy Rozporządzenia. Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa, W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się   | 
Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu  | Pani/Pana dane osobowe nie podlegają procesowi zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania przy czym są przetwarzane w sposób zautomatyzowany.  | 
Informacja o wymogu podania danych  | Podanie danych osobowych jest konieczne aby zapisać dziecko/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie – bez podania danych osobowych nie jest możliwe zapisanie dziecka/dzieci do szkoły.  | 
...................................................
Podpis rodzica/prawnego opiekuna