ODBIERANIE DZIECKA ZE ŚWIETLICY –  ZEZWOLENIE JEDNORAZOWE

ZEZWOLENIE

Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka

……………………………………………………………………..

(imię i nazwisko dziecka)

ucz. klasy ……..  i wyjście ze świetlicy szkolnej  w dniu  ………………. o godzinie  ………

Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.

………………………………………………

(czytelny podpis rodzica/ opiekuna)

Chojnów, dn. ………..201….  r.