Wygląda dobrze
To pole jest wymagane

 

 

Pobierz zgłoszenie  -zgłoszenie do I klasy dzieci zamieszkałe w obwodzie (66.77 KB, .docx)

Pobierz wniosek-wniosek o przyjęcie dziecka do I klasy( dzieci spoza obwodu) (67.40 KB, .docx)

 

 


                                                                                                                                     Chojnów, dnia ................................

 

 

                                              Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 4

                                               im. Janusza Korczaka

                                         w Chojnowie

ZGŁOSZENIE DZIECKA

DO KLASY PIERWSZEJ OBWODOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ

W ROKU SZKOLNYM 2025/2026

 

Niniejszym zgłaszam dziecko do przyjęcia do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr 4 im. Janusza Korczaka 

w Chojnowie, która ze względu na miejsce zamieszkania dziecka jest szkołą obwodową.

 

Imię i nazwisko dziecka: .................................................................................................................

Data urodzenia: ..................................... PESEL...............................................................................

          /w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu

 potwierdzającego tożsamość/

Dane rodziców/prawnych opiekunów

Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów:

ojca: ............................................................... matki: …….........................................................

 

Telefony kontaktowe domowy i do miejsca pracy oraz adresy poczty elektronicznej rodziców/

prawnych opiekunów:

ojca: ..............................................                                           matki: …………………………………………...

………………………………………….....                                                 ……………………………………………

e-mail ……………………………………………..                                 e-mail …………………………………………..

 

OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA

Adres zamieszkania dziecka: ............................................................................................................

Adres zamieszkania rodziców: .........................................................................................................

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

...................................................

       Podpis rodzica/prawnego opiekuna

 

 

 

Informacje dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/Pana dziecka/dzieci  odnajdziecie Państwo w dołączonej klauzuli informacyjnej.

 

 

  

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

DLA CELÓW ZAPISU DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4 IM. JANUSZA KORCZAKA W CHOJNOWIE 

Podstawa prawa obowiązku informacyjnego

Art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679  z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119) zwane dalej „Rozporządzeniem".

Administrator danych  

Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka ul. Kilińskiego 23, 59-225 Chojnów

Dane kontaktowe 

Z administratorem można się skontaktować drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu  email: dyrektor@sp4chojnow.pl telefonicznie pod numerem 76 81 88 350 lub pisemnie:  
Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka 59-225 Chojnów,  ul. Kilińskiego 23

Inspektor ochrony danych 

 

Z inspektorem ochrony danych można się skontaktować drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu email: kontakt@odoonline.pl
lub pisemnie na adres:

Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka

59-225 Chojnów,  ul. Kilińskiego 23 „IOD"

Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania

·         Pani/Pana dane oraz dane osobowe dziecka/dzieci będą przetwarzane w celu zapisu dziecka/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie 

·        podstawą prawną pozyskiwania Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych dziecka/dzieci jest ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.)

·        przetwarzanie jest niezbędne do wykonania obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z przepisów Prawa oświatowego, co jest zgodnie z art. 6 ust. 1 lit.  c Rozporządzenia.

Odbiorcy danych

·         Pani/Pana dane możemy przekazywać innym organom publicznym 
i podmiotom, przy czym dokonujemy tego wyłącznie w sytuacji, gdy istnieje podstawa prawna do tego typu działań,

·         Przetwarzanie Pani/Pana danych ujętych w systemach informatycznych możemy powierzyć również podmiotom obsługującym lub udostępniającym nam te systemy, przy czym zakres przetwarzania ograniczony będzie tylko 
i wyłącznie do zakresu związanego z realizacją zadań w tych systemach, takich jak wdrożenie, naprawa, konserwacja tych systemów lub hosting danych i odbywać się może po zawarciu umowy powierzenia danych.

Okres przechowywania danych

Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach zapisu dziecka/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie  będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko/dzieci korzysta z wychowania szkolnego w Szkole Podstawowej nr 4 w Chojnowie oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Szkole Podstawowej nr 4 im. Janusza Korczaka.

prawa osoby, której dane dotyczą

·         Posiada  Pani/Pan  prawo  dostępu  do  treści  swoich  danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, prawo  ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do przenoszenia swoich danych jednak tylko w sytuacjach opisanych w art. 20 pkt. 1 lit. a oraz lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (UE) 2016/679 (RODO), prawo do usunięcia danych, usunięcie danych będzie skutkowało uniemożliwieniem zapisania dziecka do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie,

·         Ma Pani/Pan prawo  wniesienia  skargi  do  Prezesa  Urzędu  Ochrony  Danych  Osobowych, gdy  uzna  Pani/Pan,  iż  przetwarzanie  danych  osobowych  Pani/Pana  dotyczących  narusza przepisy Rozporządzenia.

Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych

Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa,

·         W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się 
z administratorem danych lub z inspektorem ochrony danych. Dane kontaktowe wskazane są wyżej.

Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu

Pani/Pana dane osobowe nie podlegają procesowi zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania przy czym są przetwarzane w sposób zautomatyzowany. 

Informacja o wymogu podania danych

Podanie danych osobowych jest  konieczne aby zapisać dziecko/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie  – bez podania danych osobowych nie jest możliwe zapisanie dziecka/dzieci do szkoły. 

 

Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych dla celów zapisu dziecka do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie .    

                                 

                                                                                                                                                     ……………………………

                                                                                                                                                              (podpis)

 

 

                                                                                                                                                Chojnów, dnia ................................

 

                                              Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 4

                                                      im. Janusza Korczaka

                                                 w Chojnowie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

DO KLASY PIERWSZEJ OBWODOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ

W ROKU SZKOLNYM 2025/2026

(DOTYCZY UCZNIÓW SPOZA OBWODU SZKOŁY)

 

 Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr 4 im. Janusza Korczaka w roku szkolnym 2025/2026.

 

Imię i nazwisko dziecka: .................................................................................................................

Data urodzenia: ..................................... PESEL...............................................................................

          /w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu

 potwierdzającego tożsamość/

 

Adres zamieszkania ucznia:.........................................................................................................

 

Dane rodziców/prawnych opiekunów

Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów:

ojca: ............................................................... matki: …….........................................................

Telefony kontaktowe domowy i do miejsca pracy oraz adresy poczty elektronicznej rodziców/

prawnych opiekunów:

ojca: ..............................................                                           matki: …………………………………………...

………………………………………….....                                                 ……………………………………………

e-mail ……………………………………………..                                 e-mail …………………………………………..

UZASADNIENIE

……………………………………………………………………………………….……………………………………………..……………..

……………………………………………………………………………………….………………………………………………..…………..

……………………………………………………………………………………….…………………………………………………….……….

……………………………………………………………………………………….…………………………………………………….……….

……………………………………………………………………………………….…………………………………………………….……….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*) np. rodzeństwo ucznia  uczęszcza już do SP4, miejsce pracy rodziców leży w pobliżu SP4, krewni ucznia (np. babcia,dziadek) mieszkają w pobliżu szkoły, inne ważne powody

 

Załączniki-dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów z załącznika NR 2 do uchwały NR X/58/24 z dn.19 grudnia 2024 r.

 

                                                     ...................................................

                                  Podpis rodzica/prawnego opiekuna

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 

DLA CELÓW ZAPISU DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4 IM. JANUSZA KORCZAKA W CHOJNOWIE 

Podstawa prawa obowiązku informacyjnego

Art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679  z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119) zwane dalej „Rozporządzeniem”.

Administrator danych   

Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka ul. Kilińskiego 23, 59-225 Chojnów

Dane kontaktowe 

Z administratorem można się skontaktować drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu  email: dyrektor@sp4chojnow.pl telefonicznie pod numerem 76 81 88 350 lub pisemnie:  
Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka 59-225 Chojnów,  ul. Kilińskiego 23

Inspektor ochrony danych 

 

Z inspektorem ochrony danych można się skontaktować drogą  elektroniczną  za pośrednictwem adresu email: kontakt@odoonline.pl   lub pisemnie na adres: 

Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka 

59-225 Chojnów,   ul. Kilińskiego 23 „IOD”

Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania 

  • Pani/Pana dane oraz dane osobowe dziecka/dzieci będą przetwarzane w celu zapisu dziecka/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie 
  • podstawą prawną pozyskiwania Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych dziecka/dzieci jest ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.)
  • przetwarzanie jest niezbędne do wykonania obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z przepisów Prawa oświatowego, co jest zgodnie z art. 6 ust. 1 lit.  c Rozporządzenia.

Odbiorcy danych 

  • Pani/Pana dane możemy przekazywać innym organom publicznym 
    i podmiotom, przy czym dokonujemy tego wyłącznie w sytuacji, gdy istnieje podstawa prawna do tego typu działań,
  • Przetwarzanie Pani/Pana danych ujętych w systemach informatycznych możemy powierzyć również podmiotom obsługującym lub udostępniającym nam te systemy, przy czym zakres przetwarzania ograniczony będzie tylko 
    i wyłącznie do zakresu związanego z realizacją zadań w tych systemach, takich jak wdrożenie, naprawa, konserwacja tych systemów lub hosting danych i odbywać się może po zawarciu umowy powierzenia danych.

Okres przechowywania danych 

Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach zapisu dziecka/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie   będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko/dzieci korzysta z wychowania szkolnego w Szkole Podstawowej nr 4 w Chojnowie oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Szkole Podstawowej nr 4 im. Janusza Korczaka.

prawa osoby, której dane dotyczą  

Posiada  Pani/Pan   prawo  dostępu  do   treści  swoich  danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, prawo  ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do przenoszenia swoich danych jednak tylko w sytuacjach opisanych w art. 20 pkt. 1 lit. a oraz lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (UE) 2016/679 (RODO), prawo do usunięcia danych, usunięcie danych będzie skutkowało uniemożliwieniem zapisania dziecka do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie,

Ma Pani/Pan prawo  wniesienia   skargi  do  Prezesa   Urzędu  Ochrony  Danych   Osobowych, gdy  uzna  Pani/Pan,   iż  przetwarzanie  danych   osobowych  Pani/Pana  dotyczących   narusza przepisy Rozporządzenia. Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa,

W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się 
z administratorem danych lub z inspektorem ochrony danych. Dane kontaktowe wskazane są wyżej. 

Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu 

Pani/Pana dane osobowe nie podlegają procesowi zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania przy czym są przetwarzane w sposób zautomatyzowany. 

Informacja o wymogu podania danych 

Podanie danych osobowych jest  konieczne aby zapisać dziecko/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie  – bez podania danych osobowych nie jest możliwe zapisanie dziecka/dzieci do szkoły.   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                 ...................................................

                                  Podpis rodzica/prawnego opiekuna

 

 

 

serwis jest częścią portalu miejskiego www.chojnow.eu przygotowanego przez MEDIART (w CMS) © przy współudziale Urzędu Miejskiego w Chojnowie