Pobierz zgłoszenie -zgłoszenie do I klasy dzieci zamieszkałe w obwodzie (66.77 KB, .docx)
Pobierz wniosek-wniosek o przyjęcie dziecka do I klasy( dzieci spoza obwodu) (67.40 KB, .docx)
Chojnów, dnia ................................
Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 4
im. Janusza Korczaka
w Chojnowie
ZGŁOSZENIE DZIECKA
DO KLASY PIERWSZEJ OBWODOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ
W ROKU SZKOLNYM 2025/2026
Niniejszym zgłaszam dziecko do przyjęcia do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr 4 im. Janusza Korczaka
w Chojnowie, która ze względu na miejsce zamieszkania dziecka jest szkołą obwodową.
Imię i nazwisko dziecka: .................................................................................................................
Data urodzenia: ..................................... PESEL...............................................................................
/w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość/
Dane rodziców/prawnych opiekunów
Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów:
ojca: ............................................................... matki: …….........................................................
Telefony kontaktowe domowy i do miejsca pracy oraz adresy poczty elektronicznej rodziców/
prawnych opiekunów:
ojca: .............................................. matki: …………………………………………...
…………………………………………..... ……………………………………………
e-mail …………………………………………….. e-mail …………………………………………..
OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA
Adres zamieszkania dziecka: ............................................................................................................
Adres zamieszkania rodziców: .........................................................................................................
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...................................................
Podpis rodzica/prawnego opiekuna
Informacje dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/Pana dziecka/dzieci odnajdziecie Państwo w dołączonej klauzuli informacyjnej.
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH DLA CELÓW ZAPISU DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4 IM. JANUSZA KORCZAKA W CHOJNOWIE | |
Podstawa prawa obowiązku informacyjnego | Art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119) zwane dalej „Rozporządzeniem". |
Administrator danych | Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka ul. Kilińskiego 23, 59-225 Chojnów |
Dane kontaktowe | Z administratorem można się skontaktować drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu email: dyrektor@sp4chojnow.pl telefonicznie pod numerem 76 81 88 350 lub pisemnie: |
Inspektor ochrony danych | Z inspektorem ochrony danych można się skontaktować drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu email: kontakt@odoonline.pl Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka 59-225 Chojnów, ul. Kilińskiego 23 „IOD" |
Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania | · Pani/Pana dane oraz dane osobowe dziecka/dzieci będą przetwarzane w celu zapisu dziecka/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie · podstawą prawną pozyskiwania Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych dziecka/dzieci jest ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.) · przetwarzanie jest niezbędne do wykonania obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z przepisów Prawa oświatowego, co jest zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia. |
Odbiorcy danych | · Pani/Pana dane możemy przekazywać innym organom publicznym · Przetwarzanie Pani/Pana danych ujętych w systemach informatycznych możemy powierzyć również podmiotom obsługującym lub udostępniającym nam te systemy, przy czym zakres przetwarzania ograniczony będzie tylko |
Okres przechowywania danych | Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach zapisu dziecka/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko/dzieci korzysta z wychowania szkolnego w Szkole Podstawowej nr 4 w Chojnowie oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Szkole Podstawowej nr 4 im. Janusza Korczaka. |
prawa osoby, której dane dotyczą | · Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, prawo ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do przenoszenia swoich danych jednak tylko w sytuacjach opisanych w art. 20 pkt. 1 lit. a oraz lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (UE) 2016/679 (RODO), prawo do usunięcia danych, usunięcie danych będzie skutkowało uniemożliwieniem zapisania dziecka do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie, · Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy Rozporządzenia. Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa, · W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się |
Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu | Pani/Pana dane osobowe nie podlegają procesowi zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania przy czym są przetwarzane w sposób zautomatyzowany. |
Informacja o wymogu podania danych | Podanie danych osobowych jest konieczne aby zapisać dziecko/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie – bez podania danych osobowych nie jest możliwe zapisanie dziecka/dzieci do szkoły. |
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych dla celów zapisu dziecka do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie .
……………………………
(podpis)
Chojnów, dnia ................................
Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 4
im. Janusza Korczaka
w Chojnowie
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO KLASY PIERWSZEJ OBWODOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ
W ROKU SZKOLNYM 2025/2026
(DOTYCZY UCZNIÓW SPOZA OBWODU SZKOŁY)
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr 4 im. Janusza Korczaka w roku szkolnym 2025/2026.
Imię i nazwisko dziecka: .................................................................................................................
Data urodzenia: ..................................... PESEL...............................................................................
/w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość/
Adres zamieszkania ucznia:.........................................................................................................
Dane rodziców/prawnych opiekunów
Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów:
ojca: ............................................................... matki: …….........................................................
Telefony kontaktowe domowy i do miejsca pracy oraz adresy poczty elektronicznej rodziców/
prawnych opiekunów:
ojca: .............................................. matki: …………………………………………...
…………………………………………..... ……………………………………………
e-mail …………………………………………….. e-mail …………………………………………..
UZASADNIENIE
……………………………………………………………………………………….……………………………………………..……………..
……………………………………………………………………………………….………………………………………………..…………..
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………….……….
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………….……….
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………….……….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*) np. rodzeństwo ucznia uczęszcza już do SP4, miejsce pracy rodziców leży w pobliżu SP4, krewni ucznia (np. babcia,dziadek) mieszkają w pobliżu szkoły, inne ważne powody
Załączniki-dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów z załącznika NR 2 do uchwały NR X/58/24 z dn.19 grudnia 2024 r.
...................................................
Podpis rodzica/prawnego opiekuna
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH DLA CELÓW ZAPISU DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4 IM. JANUSZA KORCZAKA W CHOJNOWIE | |
Podstawa prawa obowiązku informacyjnego | Art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119) zwane dalej „Rozporządzeniem”. |
Administrator danych | Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka ul. Kilińskiego 23, 59-225 Chojnów |
Dane kontaktowe | Z administratorem można się skontaktować drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu email: dyrektor@sp4chojnow.pl telefonicznie pod numerem 76 81 88 350 lub pisemnie: |
Inspektor ochrony danych | Z inspektorem ochrony danych można się skontaktować drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu email: kontakt@odoonline.pl lub pisemnie na adres: Szkoła Podstawowa nr 4 im. Janusza Korczaka 59-225 Chojnów, ul. Kilińskiego 23 „IOD” |
Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania |
|
Odbiorcy danych |
|
Okres przechowywania danych | Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach zapisu dziecka/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko/dzieci korzysta z wychowania szkolnego w Szkole Podstawowej nr 4 w Chojnowie oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Szkole Podstawowej nr 4 im. Janusza Korczaka. |
prawa osoby, której dane dotyczą | Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, prawo ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do przenoszenia swoich danych jednak tylko w sytuacjach opisanych w art. 20 pkt. 1 lit. a oraz lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (UE) 2016/679 (RODO), prawo do usunięcia danych, usunięcie danych będzie skutkowało uniemożliwieniem zapisania dziecka do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie, Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy Rozporządzenia. Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa, W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się |
Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu | Pani/Pana dane osobowe nie podlegają procesowi zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania przy czym są przetwarzane w sposób zautomatyzowany. |
Informacja o wymogu podania danych | Podanie danych osobowych jest konieczne aby zapisać dziecko/dzieci do Szkoły Podstawowej nr 4 w Chojnowie – bez podania danych osobowych nie jest możliwe zapisanie dziecka/dzieci do szkoły. |
...................................................
Podpis rodzica/prawnego opiekuna