OTWÓRZ (10.93 kb)

 

ODBIERANIE DZIECKA ZE ŚWIETLICY -  UPOWAŻNIENIE     JEDNORAZOWE

 

 

UPOWAŻNIENIE

 

Wyrażam zgodę na powrót do domu mojego dziecka

…………………………………………………………  ucz. klasy ……………

                        (imię i nazwisko dziecka)

i  wyjście ze świetlicy szkolnej w dniu  …………… o godzinie …………

 pod opieką………………………………………………………………………………

                                  ( imię i nazwisko osoby upoważnionej)

 

 

                          ………………………………….....................

Czytelny podpis rodzica/ opiekuna

 

Chojnów, dn. ……… 201.. r.

serwis jest częścią portalu miejskiego www.chojnow.eu przygotowanego przez MEDIART (w CMS) © przy współudziale Urzędu Miejskiego w Chojnowie