pobierz kartę zapisu  -           (6.21 kb)
oświadczenie woli -              (24.00 kb)
                                                          

 

Szkoła Podstawowa nr4

im. Janusza Korczaka

w Chojnowie

Karta zapisu dziecka do szkoły

rok szkolny ....................




1. Imię / imiona / ….......................................................................................................


2. Nazwisko …..............................................................................................................


3. Data urodzenia…......................................................…..................................


4. Miejsce urodzenia…...................................................................................................


5. Pesel …........................................................................................................................


6. Imię i nazwisko matki ….............................................................................................


7. Imię i nazwisko ojca …...............................................................................................


8. Adres zameldowania dziecka na pobyt stały............................................................

....................................................................................................................................


9. Adres zamieszkania dziecka.....................................................................................

10. Adres zamieszkania Rodziców..............................................................................

....................................................................................................................................


11.Telefony kontaktowe do rodziców :


matka …..................................................................................


ojciec …..................................................................................


12. Szkoła obwodowa dziecka /adres/ ….....................................................................................................................................


13. Świetlica TAK/NIE............................

14. Preferowany język obcy.....................................................................................................................


          Wyrażam zgodę na przetwarzanie  danych osobowych, zgodnie z treścią ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.).      (proszę zakreślić)

                               TAK                               NIE                                                                                          



                                                                                             Data i podpis Rodzica





 



Wybierz odznakę Korczakowca Juniora - zagłosuj!  Informacja dla Rodziców - od 01 czerwca 2018r stołówka szkolna będzie nieczynna ze względu na gruntowny remont.


2018 - 100-LECIE  NIEPODLEGŁOŚCI POLSKI


                                
serwis jest częścią portalu miejskiego www.chojnow.eu przygotowanego przez MEDIART (w CMS) © przy współudziale Urzędu Miejskiego w Chojnowie