Szkoła Podstawowa nr4

im. Janusza Korczaka

w Chojnowie

Karta zapisu dziecka do szkoły

rok szkolny ....................

1. Imię / imiona / ….......................................................................................................

2. Nazwisko …..............................................................................................................

3. Data urodzenia…......................................................…..................................

4. Miejsce urodzenia…...................................................................................................

5. Pesel …........................................................................................................................

6. Imię i nazwisko matki ….............................................................................................

7. Imię i nazwisko ojca …...............................................................................................

8. Adres zameldowania dziecka na pobyt stały............................................................

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9. Adres zamieszkania dziecka.....................................................................................

10. Adres zamieszkania Rodziców..............................................................................

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11.Telefony kontaktowe do rodziców :

matka …..................................................................................

ojciec …..................................................................................

12. Szkoła obwodowa dziecka /adres/ ….....................................................................................................................................

13. Świetlica TAK/NIE............................

14. Preferowany język obcy.....................................................................................................................

                                                                                            Data i podpis Rodzica