Szkoła Podstawowa nr4

im. Janusza Korczaka

w Chojnowie

Karta zapisu dziecka do szkoły

rok szkolny ....................

1. Imię / imiona / ….......................................................................................................

2. Nazwisko …..............................................................................................................

3. Data urodzenia…......................................................…..................................

4. Miejsce urodzenia…...................................................................................................

5. Pesel …........................................................................................................................

6. Imię i nazwisko matki ….............................................................................................

7. Imię i nazwisko ojca …...............................................................................................

8. Adres zameldowania dziecka na pobyt stały............................................................

....................................................................................................................................

9. Adres zamieszkania dziecka.....................................................................................

10. Adres zamieszkania Rodziców..............................................................................

....................................................................................................................................

11.Telefony kontaktowe do rodziców :

matka …..................................................................................

ojciec …..................................................................................

12. Szkoła obwodowa dziecka /adres/ ….....................................................................................................................................

13. Świetlica TAK/NIE............................

14. Preferowany język obcy.....................................................................................................................

          Wyrażam zgodę na przetwarzanie  danych osobowych, zgodnie z treścią ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.).      (proszę zakreślić)

                               TAK                               NIE                                                                                          

                                                                                             Data i podpis Rodzica