pobierz kartę i oświadczenie woli - (13.69 kb)
                                                            (22.00 kb)

 

Szkoła Podstawowa nr4

im. Janusza Korczaka

w Chojnowie

Karta zapisu dziecka do szkoły

rok szkolny ....................




1. Imię / imiona / ….......................................................................................................


2. Nazwisko …..............................................................................................................


3. Data urodzenia…......................................................…..................................


4. Miejsce urodzenia…...................................................................................................


5. Pesel …........................................................................................................................


6. Imię i nazwisko matki ….............................................................................................


7. Imię i nazwisko ojca …...............................................................................................


8. Adres zameldowania dziecka na pobyt stały............................................................

....................................................................................................................................


9. Adres zamieszkania dziecka.....................................................................................

10. Adres zamieszkania Rodziców..............................................................................

....................................................................................................................................


11.Telefony kontaktowe do rodziców :


matka …..................................................................................


ojciec …..................................................................................


12. Szkoła obwodowa dziecka /adres/ ….....................................................................................................................................


13. Świetlica TAK/NIE............................

14. Preferowany język obcy.....................................................................................................................


                                                                                            Data i podpis Rodzica





 



UWAGA! OD 1 KWIETNIA 2016 r. ZMIANA NUMERU KONTA: 91 1020 3017 0000 2302 0381 0892 Za czerwiec 201756 zł.





                                         
serwis jest częścią portalu miejskiego www.chojnow.eu przygotowanego przez MEDIART (w CMS) © przy współudziale Urzędu Miejskiego w Chojnowie